GOBIERNO DEL DISTRITO DE COLUMBIA
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS PARA PERSONAS CON DISCAPACIDADES (DDS)
REHABILITATION SERVICES ADMINISTRATION

SOLICITUD DE SERVICIOS DE REHABILITACIÓN VOCACIONAL

 FORMULARIO DE SOLICITUD PARA LA RSA
Restablecer Revisar la solicitud
*Nombre: *Apellido:
Número del Seguro Social (SSN): *Fecha de nacimiento:
Sexo:
*Dirección:
Apartamento: Ciudad:
Estado: Código postal:
*N.° de teléfono de contacto preferido: Video:
TTY: VRS IP:
Correo electrónico: Identificación de estudiante del DC (si corresponde):
Raza/origen étnico: verifique cuáles corresponden:
  Blanco(a)
  Afroamericano(a)
  Indígena americano o nativo(a) de Alaska
  Asiático(a)
  Nativo(a) hawaiano(a) o de las islas del Pacífico
  Hispano(a) o latino(a)

Describa su discapacidad física o mental que constituya o resulte un impedimento sustancial para el empleo.
Traiga la siguiente documentación a su primera cita: evaluaciones médicas, evaluaciones psicológicas o documentación medica con los nombres de sus doctores y/o terapeutas.

*¿Está trabajando actualmente?
    No
En caso afirmativo, indique el nombre del empleador, las horas que trabaja por semana y el pago por hora trabajada:
*¿Tiene permitido legalmente trabajar en los EE. UU.?
    No

*¿Está recibiendo actualmente alguno de los siguientes beneficios?
    No
En caso afirmativo, indique cuáles aplican:
  SSI/SSDI
  Desempleo
  Asistencia Provisional para Personas con Discapacidades (IDA)
  Cupones de alimentos
  Beneficios para sobrevivientes
  Manutención infantil
  TANF
*¿Tiene cobertura de seguro médico?
    No
En caso afirmativo, indique cuáles aplican:
  Seguro privado
  Medicaid
  Medicare
  Seguro público de otras fuentes
Necesita ayuda con acomodaciones razonables para su primera cita?
    No
¿Necesita acomodaciones especiales? Favor explicar los detalles

Si corresponde, incluya el nombre y la información de contacto de la persona que lo refirió a DDS/RSA
Escriba quién lo refirió (p. ej., escuela, profesional médico, DDS/DDA):
Nombre del referente :
Dirección del referente :
N.° de teléfono del referente :

INFORMACIÓN E INSTRUCCIONES DE LA SOLICITUD

Las solicitudes pueden entregarse por correo, fax o personalmente a DDS/RSA. La dirección postal, el fax y los números de teléfono de DDS/RSA son los siguientes:

Department on Disability Services, Rehabilitation Services Administration
Atn: Aplicación para servicios de Rehabilitación Vocacional
250 E Street, SW – 5th Floor
Washington, D.C. 20024
(202) 442-8400 – línea principal de DDS/RSA
(202) 442-8720 – fax de DDS/RSA

DDS/RSA se pondrá en contacto con usted en un plazo de cinco días hábiles a partir de la fecha en que se reciba su solicitud para programar una cita con un consejero de rehabilitación vocacional. DDS/RSA tomará una determinación con respecto a su elegibilidad para los servicios dentro de los 60 días de haber recibido su solicitud firmada, salvo circunstancias excepcionales e imprevistas fuera del control de DDS/RSA. Cualquier información proporcionada en relación con esta solicitud es confidencial. Dicha información no puede ser divulgada excepto por orden directa de un juez cuando esté relacionada con procedimientos judiciales o con consentimiento por escrito por parte del solicitante o de su representante. Todos los programas y servicios que DDS/RSA provee se brindan de forma no discriminatoria sin importar raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad, sexo, identidad de género, orientación sexual, religión, afiliación política, estado civil y estado familiar o parental. Con la excepción del diagnóstico, el asesoramiento y la orientación, y la colocación y el seguimiento, los otros servicios brindados por DDS/RSA se basarán en los recursos financieros de la persona y en otros beneficios comparables disponibles. Se encuentra disponible el Programa de Asistencia al Cliente (CAP, en inglés) que brinda asistencia para informar y asesorar a todos los solicitantes de servicios de beneficios disponibles bajo la Ley de Rehabilitación. Bajo solicitud, el CAP puede ayudar a cada individuo en relación con los proyectos, programas e instalaciones que prestan servicios bajo la Ley de Rehabilitación y sus enmiendas, incluida la asistencia para obtener recursos legales, administrativos u otros apropiados para garantizar la protección de los derechos en virtud de esta Ley. Las personas que deseen obtener esta asistencia gratuita del CAP deben ponerse en contacto con:

University Legal Services
220 I Street, N.E., Suite 130
Washington D.C., 20002
(202) 547-4747
(202) 547-2657(tty)
(202) 547-2662(fax).

Si tiene preguntas sobre el estado de una solicitud o cualquier otro servicio brindado por DDS/RSA, llame al (202) 442-8400 o diríjase a nuestra oficina en 250 E Street, SW, entre las 8:30 a.m. y las 5:00 p.m.



    Entiendo que el hecho de completar de esta solicitud significa que tengo la intención de ir a trabajar.

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