GOBIERNO DEL DISTRITO DE COLUMBIA
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS PARA PERSONAS CON DISCAPACIDADES (DDS)
REHABILITATION SERVICES ADMINISTRATION

SOLICITUD DE SERVICIOS DE REHABILITACI�N VOCACIONAL

 FORMULARIO DE SOLICITUD PARA LA RSA
Restablecer Revisar la solicitud
*Nombre: *Apellido:
N�mero del Seguro Social (SSN): *Fecha de nacimiento:
Sexo:
*Direcci�n:
Apartamento: Ciudad:
Estado: C�digo postal:
*N.� de tel�fono de contacto preferido: Video:
TTY: VRS IP:
Correo electr�nico: Identificaci�n de estudiante del DC (si corresponde):
Raza/origen �tnico: verifique cu�les corresponden:
  Blanco(a)
  Afroamericano(a)
  Ind�gena americano o nativo(a) de Alaska
  Asi�tico(a)
  Nativo(a) hawaiano(a) o de las islas del Pac�fico
  Hispano(a) o latino(a)

Describa su discapacidad f�sica o mental que constituya o resulte un impedimento sustancial para el empleo.
Traiga la siguiente documentaci�n a su primera cita: evaluaciones m�dicas, evaluaciones psicol�gicas o documentaci�n medica con los nombres de sus doctores y/o terapeutas.

*�Est� trabajando actualmente?
  S�   No
En caso afirmativo, indique el nombre del empleador, las horas que trabaja por semana y el pago por hora trabajada:
*�Tiene permitido legalmente trabajar en los EE. UU.?
  S�   No

*�Est� recibiendo actualmente alguno de los siguientes beneficios?
  S�   No
En caso afirmativo, indique cu�les aplican:
  SSI/SSDI
  Desempleo
  Asistencia Provisional para Personas con Discapacidades (IDA)
  Cupones de alimentos
  Beneficios para sobrevivientes
  Manutenci�n infantil
  TANF
*�Tiene cobertura de seguro m�dico?
  S�   No
En caso afirmativo, indique cu�les aplican:
  Seguro privado
  Medicaid
  Medicare
  Seguro p�blico de otras fuentes
Necesita ayuda con acomodaciones razonables para su primera cita?
  S�   No
�Necesita acomodaciones especiales? Favor explicar los detalles

Si corresponde, incluya el nombre y la informaci�n de contacto de la persona que lo refiri� a DDS/RSA
Escriba qui�n lo refiri� (p. ej., escuela, profesional m�dico, DDS/DDA):
Nombre del referente :
Direcci�n del referente :
N.� de tel�fono del referente :

INFORMACI�N E INSTRUCCIONES DE LA SOLICITUD

Las solicitudes pueden entregarse por correo, fax o personalmente a DDS/RSA. La direcci�n postal, el fax y los n�meros de tel�fono de DDS/RSA son los siguientes:

Department on Disability Services, Rehabilitation Services Administration
Atn: Aplicaci�n para servicios de Rehabilitaci�n Vocacional
250 E Street, SW � 5th Floor
Washington, D.C. 20024
(202) 442-8400 � l�nea principal de DDS/RSA
(202) 442-8720 � fax de DDS/RSA

DDS/RSA se pondr� en contacto con usted en un plazo de cinco d�as h�biles a partir de la fecha en que se reciba su solicitud para programar una cita con un consejero de rehabilitaci�n vocacional. DDS/RSA tomar� una determinaci�n con respecto a su elegibilidad para los servicios dentro de los 60 d�as de haber recibido su solicitud firmada, salvo circunstancias excepcionales e imprevistas fuera del control de DDS/RSA. Cualquier informaci�n proporcionada en relaci�n con esta solicitud es confidencial. Dicha informaci�n no puede ser divulgada excepto por orden directa de un juez cuando est� relacionada con procedimientos judiciales o con consentimiento por escrito por parte del solicitante o de su representante. Todos los programas y servicios que DDS/RSA provee se brindan de forma no discriminatoria sin importar raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad, sexo, identidad de g�nero, orientaci�n sexual, religi�n, afiliaci�n pol�tica, estado civil y estado familiar o parental. Con la excepci�n del diagn�stico, el asesoramiento y la orientaci�n, y la colocaci�n y el seguimiento, los otros servicios brindados por DDS/RSA se basar�n en los recursos financieros de la persona y en otros beneficios comparables disponibles. Se encuentra disponible el Programa de Asistencia al Cliente (CAP, en ingl�s) que brinda asistencia para informar y asesorar a todos los solicitantes de servicios de beneficios disponibles bajo la Ley de Rehabilitaci�n. Bajo solicitud, el CAP puede ayudar a cada individuo en relaci�n con los proyectos, programas e instalaciones que prestan servicios bajo la Ley de Rehabilitaci�n y sus enmiendas, incluida la asistencia para obtener recursos legales, administrativos u otros apropiados para garantizar la protecci�n de los derechos en virtud de esta Ley. Las personas que deseen obtener esta asistencia gratuita del CAP deben ponerse en contacto con:

University Legal Services
220 I Street, N.E., Suite 130
Washington D.C., 20002
(202) 547-4747
(202) 547-2657(tty)
(202) 547-2662(fax).

Si tiene preguntas sobre el estado de una solicitud o cualquier otro servicio brindado por DDS/RSA, llame al (202) 442-8400 o dir�jase a nuestra oficina en 250 E Street, SW, entre las 8:30 a.m. y las 5:00 p.m.



    Entiendo que el hecho de completar de esta solicitud significa que tengo la intenci�n de ir a trabajar.

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